Author: IA76
Company: MEN

Arrété du 13 septembre 1989 – RLR 934-0
B.O.E.N. n°38 du 26 octobre 1989
Certificat médical d’inaptitude à la pratique de 
l’Education Physique et Sportive
Je soussigné 		
docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour 
l’élève 		
né(e) le 	scolarisé(e) en classe de 	
et avoir constaté que son état entraîne 
•	Une inaptitude partielle à la pratique de l’EPS^*

^* rayer la mention inutile

d’une durée de 		
Cette inaptitude nécessite une adaptation aux possibilités de l’élève.
Sont contre-indiqués^**

^** préciser les contre-indications

o	Les fonctions suivantes
 Courir	 Sauter	 Lancer	 Lever-porter
o	Les types d’effort suivants
 intense et bref	 endurance
o	Les situations suivantes
 activité en hauteur	 activité en milieu aquatique
o	Autres

Remarques pouvant aider l’enseignant d’E.P.S. à la mise en place d’activités adaptées				
		
•	Une inaptitude totale*
d’une durée de 		
Date	
Cachet	Signature